商品名	回診車
ご注文個数
商品仕様選択	□ 600 × 450 × 800 54450 □ 750 × 450 × 800 62700 □ オーダーメイド注文　お見積もり
キャスター	□ ５０φ単輪ゴムキャスター 標準装備 □ ７５φ静音キャスター 4ヶ ¥2,160 □ ストッパー加工(対角及び前方２ヶ所) 2ヶ ¥1,080
お名前
フリガナ
メールアドレス
郵便番号
住所
電話番号
FAX番号
お支払い方法 （お振込or代引き）を ご記入下さい。